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Last saved by: 山田憲彦
Company: 糸魚川市役所

様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

糸魚川市長　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　－　　　　
生年月日　　　　年　　　月　　　日

糸魚川市ＵＩターン促進家賃支援事業補助金交付申請書

　糸魚川市への定住の意思をもち、糸魚川市ＵＩターン促進家賃支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり糸魚川市ＵＩターン促進家賃支援事業補助金の交付を申請します。なお、本申請の審査を受けるにあたり、糸魚川市が生計を一にする世帯全員の市税等の納付状況を調査することを承諾します。

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　円
（算出根拠）
月額家賃　　　　　　円－共益費等・住宅手当等　　　　　円＝補助対象経費　　　　　　円
補助対象経費　　　　　　円(月額)×　/　＝　　　　　　円(月額補助金)
（1,000円未満の端数は切捨て）
　　　予定開始月　月から　月まで　　　か月分×月額補助金　　　　　＝申請額　　　　　　
　２　賃貸住宅名称等　　名称等　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　所在地　糸魚川市　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　転入前の状況　　転入前の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　転入前の勤務先名　　　　　　　　　　（勤務年数　　年）
　４　転入年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　５　補助金等の交付先　	金融機関名　　　　　　　　　　　　（　　　　　支店）
口座種別　普通、当座　　
口座番号　　　　　　　　　　　
	口座名義人(ふりがな)　　　　　　　　　（　　　　　　　）
　６　その他　（該当する□にチェックしてください。）
　⑴ 本事業以外の公的制度による家賃助成の利用　　　　　　　　□無　　□有
　　　⑵ 勤務する事業所の人事異動等により、市外へ転出する可能性　□無　　□有
　　　⑶ 同一世帯員で本補助金の交付の有無　　　　　　　　　　　　□無　　□有

※　暴力団員等ではないことの誓約
　　　私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。

（添付書類）
⑴就労証明書（様式第２号）又は個人事業主の場合は税務署に提出した開業・廃業等届出の写し等
⑵賃貸借契約書の写し又は賃貸住宅の家賃が分かるもの
⑶世帯全員の住民票の写し　※２年目以降の申請の場合は、省略できます。